關于印發云浮市困難群眾醫療救助基金市級統籌劃撥支付暫行辦法的通知（云醫保發﹝2019﹞18號）
關于印發云浮市困難群眾醫療救助基金
市級統籌劃撥支付暫行辦法的通知
各縣（市、區）人民政府，市直各單位:
經市人民政府同意，現將《云浮市困難群眾醫療救助基金市級統籌劃撥支付暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。
云浮市醫保局 云浮市財政局
云浮市民政局 國家稅務總局云浮市稅務局
云浮市扶貧開發辦公室 云浮市衛生健康局
云浮市政務服務數據管理局 云浮市殘疾人聯合會
云浮市社會保險基金管理局
2019年12月17日
云浮市困難群眾醫療救助基金市級統籌
劃撥支付暫行辦法
第一章 總 則
第一條 根據《廣東省醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》（粵醫保發〔2018〕4號）和《關于進一步加強醫療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫保發〔2018〕5號），以及國家、省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫療救助有下列兩項：
（一）對救助對象參加基本醫療保險（含城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險）的個人繳費部分給予救助；
（二）對救助對象住院、門診就醫發生的醫療費用經基本醫療保險、大病保險、扶貧險報銷后的個人支付費用，給予適當比例的救助。
第三條 醫療救助基金實行市級統籌支付，全市統一醫療救助和“二次救助”比例、標準和封頂線，統一基金管理。
第四條 縣級人民政府和鎮（街）人民政府為本轄區內醫療救助工作的第一責任人，負責組織實施醫療救助工作。
醫療保障部門是醫療救助的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策，管理、監督和指導轄區內醫療救助工作；對相關部門提供的救助對象名單進行審核匯總，保留唯一身份，按規定申請醫療救助金，資助救助對象參保；牽頭落實醫療救助信息系統建設；負責醫療救助基金預算、決算工作。
稅務部門負責救助對象的職工基本醫療保險繳費征收工作，救助對象的城鄉居民基本醫療保險由社會保險經辦機構按原渠道管理。
市（縣）級醫保經辦機構負責轄區內醫療救助對象人員信息管理、基金管理、待遇核發、業務咨詢工作；協助做好轄區內醫療救助對象參保工作。
鎮級醫保經辦機構負責醫療救助零星結算資料收集、初審、報送工作。
民政部門負責提供特困供養人員（含孤兒）、城鄉低保對象名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接；配合醫保部門通過廣東省救助申請家庭經濟狀況核對系統的醫療救助核對功能查詢低收入救助對象、因病致貧救助對象家庭經濟狀況，提供核對報告給醫保部門。
扶貧部門負責提供建檔立卡扶貧對象人員名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接。
殘疾人聯合會負責提供重度殘疾人（一、二級）名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接。
衛健部門負責提供嚴重精神障礙患者名單，并實時更新、上傳數據信息，做好與省級部門的工作銜接。
政務服務數據管理部門負責政務信息資源共享平臺建設，做好與省政務信息平臺的對接工作，及時將醫療救助對象身份信息共享給市級醫保信息系統。
第五條 醫療救助所需工作經費，列入各級政府財政預算安排。
第六條 醫療救助年度與基本醫療保險年度一致，均為每年1月1日至12月31日。
第二章 救助對象和救助標準
第七條 特困供養人員（含孤兒）、城鄉低保對象、建檔立卡扶貧對象、低收入救助對象、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者、因病致貧救助對象以及縣級人民政府規定的其他特殊困難對象，納入我市醫療救助對象范圍。
第八條 城鄉醫療救助對象救助標準如下：
（一）特困供養人員（含孤兒）。參加城鄉居民基本醫療保險（以下稱城鄉居民醫保）的個人繳費部分全額救助；個人負擔的住院醫療總費用（含政策外費用）按100%的比例救助，醫療救助年度內累計最高救助限額每人15萬元；門診治療的個人負擔醫療總費用（含政策外費用）按100%的比例救助，不設單次封頂線和年度封頂線。
（二）城鄉低保對象、建檔立卡扶貧對象、低收入救助對象、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者。參加城鄉居民醫保的個人繳費部分全額救助，參加職工基本醫療保險（以下稱職工醫保）的個人繳費部分，按照參加城鄉居民醫保的標準救助；住院政策內自付費用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、醫療救助年度內累計最高救助限額每人15萬元，救助后個人負擔的醫療總費用（含政策外費用）超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元；門診特定病種治療的醫療費，政策內自付費用按80%的比例救助，不設單次封頂線和年度封頂線。
（三）因病致貧救助對象和縣級人民政府規定的其他特殊困難人員:住院政策內自付費用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、醫療救助年度內累計最高救助限額每人15萬元，救助后個人負擔的醫療總費用（含政策外費用）超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元；門診特定病種治療的醫療費，政策內自付費用按80%的比例救助，不設單次封頂線和年度封頂線。
第九條 開通困難群眾參加城鄉居民醫保的“綠色通道”，允許中途參保，實行“先登記參保、后補助繳費”，從完成參保登記、做好身份標識、數據傳輸到醫保系統之日起即可享受基本醫保、大病保險和醫療救助待遇。醫療保障部門會醫保經辦機構根據醫療救助對象參保情況代繳參加城鄉居民醫保的個人繳費資金，最遲不超過每年9月底繳納到市社保基金財政專戶。
職工救助對象參加職工醫保由鎮級醫保經辦機構收集資料，提交縣級醫療保障部門審核匯總，縣級醫療保障部門會醫保經辦機構申請落實醫療救助金。
第十條 未參加基本醫療保險的醫療救助對象，不能享受基本醫療保險待遇，但可視為參加基本醫療保險，計算基本醫療保險報銷后剩余的門診特定病種、住院政策內自付費用，按前述不同類別進行救助，回戶口所在地鎮級醫保經辦機構辦理零星結算。
第十一條 0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫療費用支付不設起付線，按醫療費用總額由城鄉居民醫保基金支付70%、醫療救助20%。治療申請由患者監護人向縣級醫保經辦機構提出。必須選擇省有關部門公布的定點醫療機構按臨床路徑、診療規范治療。在非省指定機構治療或未辦理治療申請的，按普通住院結算。
第十二條 下列情況產生的醫療費用不予救助：
（一）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）在非定點醫療機構就醫的；
（六）法律法規規定的其他不予救助的情形。
第三章 資金籌集和管理
第十三條 醫療救助嚴格按照《省財政廳 省民政廳關于印發<廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法>的通知》（粵財社〔2015〕26號）規定，進行資金籌集，并建立醫療救助基金專賬核算制度，按基金管理要求實行分賬獨立核算、專款專用。
第十四條 醫療救助基金納入市級財政部門財政專戶（以下稱市財政專戶）管理，統一管理縣級醫療救助基金財政專戶（以下稱縣財政專戶）上劃的醫療救助結算基金。
第十五條 縣財政專戶將醫療救助結算基金上劃市財政專戶，劃撥標準按上年度住院、門診醫療救助基金支出總額確定，實行年度清算，多退少補。本辦法實行之后20個工作日內將本年度所需結算資金以及預付款一次性上劃。以后年度在每季度首月10日前將本季度結算資金上劃市財政專戶，每年上劃4次。
第十六條 市級醫保經辦機構設立醫療救助基金支出戶，用于管理市財政專戶撥入的醫療救助基金，包括每年撥入的醫療救助待遇周轉金、每月撥入的醫療救助待遇款；支付各縣級醫保經辦機構醫療救助待遇款、異地就醫平臺結算的醫療救助待遇款。
第十七條 縣級醫保經辦機構設立醫療救助基金支出戶，用于管理市醫療救助基金支出戶每月撥入的醫療救助基金，支付醫療救助待遇款。
第十八條 市醫療保障部門、財政部門和醫保經辦機構建立醫療救助預付款制度。醫療救助預付款的額度按照上年度實際費用的25%確定，本辦法實行后20個工作日內從醫療救助基金歷年累計結余劃撥2019年度預付款，以后年度由市級醫保經辦機構在每年1月初測算并報同級財政部門審批后劃入市醫療救助基金支出戶。醫療救助預付款專項用于困難群眾醫療救助結算，每年年末余額結算結轉下一年度抵減預付款額度。
醫療救助預付款中異地就醫部分的測算和劃撥由市醫保經辦機構按省內和跨省醫保異地就醫直接結算有關規定執行。市醫保經辦機構于每年2月初將確定的預付款上劃到省醫保經辦機構，其中省內資金劃轉到異地就醫結算專戶對應市醫保經辦機構指定賬戶，跨省按國家和省有關規定劃轉。
第十九條 各級醫療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、大病保險賠付水平等因素，認真測算下年度城鄉醫療救助基金需求，及時報同級財政部門。
第二十條 醫保經辦機構應定期向社會公布年度醫療救助基金的收支情況，醫療救助基金的管理和使用必須接受財政、審計等職能部門的監督檢查。
第四章 醫療救助服務管理
第二十一條 市內定點醫療機構必須實行醫療救助信息化管理，并與醫保經辦機構信息平臺聯網，實現在線辦理醫療救助待遇結算。
第二十二條 救助對象在市內外定點醫療機構住院或門診治療，且該醫療機構與我市醫療救助系統開通了聯網結算的，應為救助對象同步辦理基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”聯網結算，救助對象只須支付自付部分即可出院，屬醫療救助基金支付部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。
第二十三條 救助對象身份以政務服務數據管理部門共享到市級醫保信息系統的信息為準，在定點醫療機構就醫，辦理住院登記或門診結算時，不再提供特困供養證、低保證、建檔立卡貧困戶幫扶記錄簿等證明材料，只需出示本人身份證或社會保障卡原件即可。
第二十四條 各定點醫療機構應在每月結束后10日內，把上月的醫療救助結算資料分別送至醫療機構所屬轄區的醫保經辦機構，經辦機構自收到上述資料之日起，當月內審核完畢，并將醫療救助款支付給醫療機構。
第二十五條 由于各種原因不能辦理醫療救助聯網結算的，可到轄區內醫保經辦機構辦理醫療救助零星結算。
第二十六條 辦理醫療救助零星結算時，須出示身份證或社會保障卡原件；低收入救助對象、因病致貧救助對象和縣級人民政府規定的其它特殊困難人員還須提供相關的證明材料。
第二十七條 所有醫療救助零星結算，與基本醫療保險零星結算要求一致，城鄉居民基本醫療保險參保人員必須于次年3月31日前回戶口所在地鎮級醫保經辦機構提交資料辦理結算手續，職工基本醫療保險參保人員必須于次年3月31日前回參保地醫保經辦機構提交資料辦理結算手續，逾期不再辦理。
第二十八條 鎮級醫保經辦機構自收到城鄉居民基本醫療保險救助對象的醫療救助零星結算資料后，必須及時進行初審，并在5個工作日內送縣級醫保經辦機構；縣級醫保經辦機構收到上述資料之日起，必須在13個工作日內完成審核工作，并將醫療救助款支付到救助對象提供的銀行賬號。
參保地醫保經辦機構自收到參加職工基本醫療保險救助對象醫療救助零星結算資料后，必須在18個工作日內完成審核工作，并將醫療救助款支付到救助對象提供的銀行賬號。
第五章 法律責任
第二十九條 任何部門、單位和個人不得騙取、克扣、截留、擠占、挪用、貪污醫療救助基金，也不得將醫療救助基金用于平衡財政預算，違者除責令限期改正和如數歸還外，視情節輕重，追究其行政、經濟和法律責任。
第三十條 騙取醫療救助金的，一經查實即取消救助資格，責令退回其所領救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信檔案，構成犯罪的，依法追究法律責任。
第三十一條 醫療救助經辦人員應當依法依規進行醫療救助結算，濫用職權、玩忽職守、以權謀私、營私舞弊的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第三十二條 醫療機構不按規范用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予支付；造成醫療救助資金流失或浪費的，按有關規定處理，并依法追究相關責任。
第六章 附 則
第三十三條 本辦法自2019年12月25日起施行，有效期至2022年12月24日。此前縣（市、區）人民政府及市、縣（市、區）人民政府所屬部門制定的有關醫療救助的相關文件，與本辦法不一致的，按本辦法執行。
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